如何控制近视的发展？

如何控制近视的发展？

近视进展的控制（MyopiaControl）目前能够用于减缓近视进展的治疗包括框架眼镜、角膜接触镜和药物。很多用于评估这些治疗手段的干预性研究存在方法学上局限性，在对其结果进行解释和运用时要加以注意。为了客观循证地来评估，评价治疗手段的临床试验应当具有这些特征：有同期的对照组，随机化的设计，采集结果的研究者的盲设计，标准的测量，足够大的样本和小的失访率。有很多符合循证依据的结果显示大多数的近视治疗对于近视进展的治疗作用比较小，治疗维持的时间短或者具有明显的副作用。下面将就近期一些设计比较符合上述原则的临床研究的结果来说明近视进展控制治疗。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学与斜弱视学科薛枫单光眼镜（SingleVisionLensesSVLs）有很多实验证实了光学离焦可以主动性调控正视化的过程。在来自动物实验强有力地证明镜片模拟离焦的动物模型中产生了代偿性的眼球生长：远视性离焦导致眼轴长度的变长，近视屈光度的增加。基于这些结果，可能提示用应用普遍的单光眼镜(SVLs)来治疗近视的儿童可能导致近视进展的加速，眼轴的变长。近视人群佩戴眼镜的方式有全天戴，仅看远用等不同的方式，但队列研究显示不同戴镜方式的近视的进展是相似的。欠矫是一些临床医生采用的矫正方式。仅有一项随机的盲法的临床试验，106名9-14岁的儿童完成了2年的试验，单光眼镜用于矫正近视。分为足矫组和欠矫0.75D组。足矫组2年进展0.77D而欠矫组2年进展1.0D,明显小于欠矫组。双光和渐进多焦眼镜（BifocalLenses&MultifocalProgressiveLensesPALs）用双光或渐进多焦点眼镜来阻止近视进展的作用整体来说是弱的。总的来说在1.5年到3年的时间内，减缓0.15到0.5D，但在特别的亚组内效果会好些。美国的近视矫正评价试验（COMET）是评价该类治疗效果最大的研究项目，它是一个多中心、随机、双盲的临床试验，旨在评估PALs和传统的SVLs比是否更能减缓近视的进展。469名6-11岁的不同种族的儿童(46%白人,26%美国黑人，14%西班牙和8%亚洲)，基线的近视在?1.25D和?4.50之间。评价近视进展的指标是睫状肌麻痹（托吡卡胺）后的自动验光的值。随访的完成很好，462/469(98.5%)的儿童完成了3年的随访。调整过后的从基线水平的平均近视进展值在PALs组是1.28±0.06，SVLs组是1.48±0.06D。总的3年的治疗效果是0.20±0.08D，尽管数据是有统计的显着性的，但没有临床意义。所有的治疗效果发生在戴镜后的第一年内。进一步的资料分析显示在有大的调节滞后和内隐斜的儿童中，近视的进展是0.64D±0.21。在COMET研究中，存在大的调节滞后的儿童比存在小的调节滞后的儿童治疗效果更为显着(0.61D比0.15D)；正视或内隐斜组比外隐斜组治疗效果更为显着(0.55D比0.18D)。在日本，一项与COMET类似的研究也在进行中，该研究用了交叉的设计。6-12岁的儿童戴Pals或SVLs，近视基线是?1.25到?6.0D。在第一阶段的试验中，随机选择一种镜片，在后续的时间内转换为另一种矫正方式。在第一阶段的18个月治疗结束时，PALs显示比SVLs少进展0.17D。在第二个18个月结束时，先戴PALs组比先戴SVLs组近视进展要少0.29D。提示早期的PALs干预可能好过SVLs。角膜接触镜（ContactLenses）用于近视治疗的角膜接触镜有软性角膜接触镜（SCLs），高透氧角膜接触镜（RGP）和角膜塑形镜（Ortho-K）。早期的一些关于硬性高透氧角膜接触镜（RGP）对于近视进展控制的研究存在实验设计未随机化和高的失访率。角膜接触镜和近视进展（CLAMP）研究项目比较好地控制了高的失访率，引入了一个进入期来保证良好的RGP佩戴。116名顺利通过进入期的儿童随机进入RGP组或是软性角膜接触镜（SCLs）。三年的结果显示了显着的差异性，RGP组和SCLs组的近视进展分别为?1.56±0.95D和?2.19±0.89D。大多数RGP组的近视进展减缓是出现在第一年内。RGP组和SCLs组相比角膜曲率变陡显着小于SCLs组，0.62±0.60D比0.88±0.57D，同样这种变化也主要是在第一年中。两组三年中眼轴长度的变化不明显。综合上述发现，提示RGP减缓近视进展的效果主要是由于角膜变平引起的，这种变化在停戴后会发生可逆性改变。基于眼轴长度变化不明显和主要的改变是发生在第一年，CLAMP研究的作者认为RGP可能不适合主要作为近视控制的处方镜片。在香港进行的儿童角膜塑形镜的纵向研究（LORIC）是一队列研究，用于观察角膜塑形镜是否能减缓近视眼轴的增长。35名儿童戴角膜塑形镜2年，并且和一戴SVLs历史对照组进行比较。主要的指标是比较眼轴长度，因为戴角膜塑形镜后角膜曲率会发生变化。研究结果显示在2年期间，角膜塑形镜组的眼轴增长和SVLs组比是0.29mm比0.54mm，存在显着性差异。前期的一些队列研究提示使用SCLs会加速近视的进展。但最近的一项随机试验研究儿童中SCLs对于近视进展的效果，研究报告和框架眼镜配戴者比较，结果没有显着性差异。药物（Medical）1、阿托品（Atropine）阿托品为非选择性的M受体阻滞剂。最近一项设计良好的研究显示使用阿托品眼液对于近视进展有着显着的临床效果。Shih等研究6-13岁的近视儿童，随机进入0.5%阿托品+多焦眼镜和单纯PALs或SVLs组，18月内近视进展分别为0.41D、1.19D和1.40D。新加坡Chua等的为期2年400名6-12岁近视儿童参与的研究，将患者随机分配入阿托品和安慰剂组，每晚使用一次，一眼治疗，2年后近视进展两组分别是?0.28D和?1.20D。两个治疗组的未治疗眼的近视进展和对照组眼结果相似。这个结果也就意味着在试验结束后很多阿托品的儿童成为屈光参差。这项研究并没有后续的随访来显示是否存在反弹效应（在停止阿托品治疗后近视的进展加速）。目前在新加坡进行的研究是来评估不同浓度的阿托品应用于双眼的效果，同时也会测量停药后的数据。在亚洲还是有不少国家使用，但在美国以近视控制为目的使用阿托品很少。因为使用阿托品后出现的不良反应，如畏光、睫状肌麻痹（一般要同时使用具有光致变色效果的渐变多焦镜）使得长期使用该药物变得难以接受。2、哌仑西平（Pirenzepine）哌仑西平，作用和阿托品类似，但产生瞳孔扩大和睫状肌麻痹的效果弱。在新加坡、香港和泰国进行了一项研究，另一个研究是在美国做的。新加坡的研究中，哌仑西平一天两次者一年近视进展为0.47D，哌仑西平一天一次0.70D，对照组近视进展了0.84D。美国的研究中，哌仑西平（一天一次）组一年中近视进展为0.26D，对照组是0.53D。近期，该研究的第二年结果显示治疗效果从第一年的0.3上升到0.41。对于近视进展控制治疗评估的一些考虑上述的很多对于近视进展控制治疗的研究显示在试验组和对照组间的差异有统计学差异，但在临床上却没有意义。部分原因是因为很多治疗在初期是有效的，但经过了初始的几个月后，治疗效果增加微弱甚至不增加，在药物治疗和镜片治疗中都出现了这种效应。可能的解决方案是当初始使用的近视进展控制的方法不再有效时，可以转换到另一种治疗方法，或设置空白期（期间没有任何治疗）。另一个产生治疗效果有限的原因是临床试验的患者录入的标准是非常宽的，但治疗，特别是镜片未必对所有的近视都有效。可能还要将近视的程度，眼动参数（如调节、隐斜）、父母的屈光状态等因素纳入到特定患者的治疗方案中去。比如在COMET研究中显示PALs在低度近视、大的调节滞后、父母均为近视的患者中比SVLs减缓近视进展更有效。最后，如果发现一个治疗能够减缓近视进展一年以上而且副作用很少，就可以考虑该种治疗用于有近视进展危险的儿童。但是目前我们还不能肯定确认哪个孩子处于近视进展的高危状态。在初入学年龄阶段小于+0.75D的屈光不正被认为是在十岁和十几岁的年龄段发展成为近视的高危因素。未来可能用于近视进展控制的治疗矫正周边的屈光不正/像差和开展广泛的户外活动是可能有希望的治疗选择。最近的动物实验提示来自黄斑的视觉信号可能对于正常的眼球生长不是很重要的，因为周边视网膜显示能对正视化进行调控并且由于异常的周边视网膜的视觉输入而产生近视。矫正周边屈光不正/像差可以通过特殊设计的日间佩戴角膜接触镜或角膜塑形镜来实现。关于这些资料的研究还在进行之中。每周提供给儿童足够多时间的户外活动可能是延缓近视的最简单的方法，但还是要通过严密的研究来证实，其机制还要研究。在世界各地的一些大型的研究报告有更多户外活动时间的儿童的近视的发生率比较少户外活动时间的儿童要低。研究显示在户外比活动本身可能更重要，因为室内活动和近视没什么关系。可能和户外的光环境等有关。