湖南省肿瘤医院鼻咽癌调强放疗计划规范

湖南省肿瘤医院鼻咽癌调强放疗计划规范

湖南省肿瘤医院放疗科2008年01月20日本规范是在参考近年国际杂志发表的较有影响的有关鼻咽癌调强放疗文献的基础上，结合中国鼻咽癌颈部淋巴结分期较晚的特点，并根据湖南省肿瘤医院放疗设施及人员配备的实际情况而设立的，在实施的过程中有待进一步完善。1．病例的选择原则上所有具有放射治疗指征的无远处转移的鼻咽癌都适用于调强放疗。2．患者的体位及固定患者取仰卧位，双手置身体两侧，肩放松下垂，头垫编码及编号的橡胶模型枕，采用头颈肩T形热塑记忆网膜面罩固定头颈部（最理想是采用较大的网膜面罩，固定至肩膀部位以下来防止身体扭曲移位），面罩嵌卡固定于身体两侧的有机玻璃硬板或治疗床固定装置。3．CT模拟影像的获取治疗病人按上述要求的体位及固定装置固定在专用的CT模拟定位机的定位床上,或PET/CT平板床上。根据IMRT照射范围选择参考的等中心层面，采用三维激光灯标记一前、两侧等中心体表标记点，模拟CT或PET/CT扫描范围为颅顶(vertex)至气管隆突水平按顺序无间隔以5毫米的层厚扫描（原发灶的区域也可选择2.5mm层厚,PET/CT按已设置好的3.75mm层厚扫描），扫描前按常规CT检查要求注射影像增强剂,扫描的图像通过局域网传输到OncentronTPS系统。4．靶区定义和勾画及相邻重要器官（criticalorgans）的描绘.将患者资料在计划系统注册，在计划系统将所接收CT扫描图像信息重建，在医师工作站进行靶区勾画。靶区定义参考ICRU50、62号报告原则，下列靶区及重要相邻器官必须准确逐一在各序列CT层面上创立和描绘，有疑难时，放疗医师应请放诊科医师协助描绘。⑴GTVnx：鼻咽原发大体肿瘤靶区，为增强CT或增强MRI显示的鼻咽部肿瘤区和咽后淋巴结。PGTVnx:GTVnx﹢10mm(但在脑干、脊髓、视交叉、视神经等处时与上述器官应有3-5mm距离)。※如采用PET/CT模拟定位，则采用视觉分辨法或以SUV值2.5作为标准勾画PET_GTV,并单独处以放疗剂量。⑵GTVnd:为增强CT或增强MRI显示的颈部转移淋巴结（短径大于1cm或之内可见坏死不均密度的细小淋巴结，或融合的淋巴结）；如果必要可定义GTVnd1、GTVnd2等。剂量处方至GTVnd+3mm。⑶CTV1：定义为鼻咽肿瘤亚临床靶区和高危淋巴引流区。应包括：GTVnx﹢10mm,颅底结构，翼板，咽旁间隙的上部（位于咽旁至翼内外肌和腮腺深叶的内侧），除了T1期肿瘤，翼内外肌须包括在靶区内。应包括颅底，蝶窦和海棉窦。临床靶区至少要有78cm宽来包括卵圆孔，颈动脉管和棘孔，这些结构都是肿瘤侵犯至海绵窦的潜在路径。在原发肿瘤的底端，包括在临床靶区内的咽旁间隙其下缘应描绘至大约扁桃体中部水平，咽后间隙则描绘至舌骨水平。向后，包括斜坡(斜坡无受侵犯时，包括斜坡的1/2，即斜坡骨髓质;斜坡受侵犯时，PGTV包斜坡髓质，CTV1则包括整个斜坡)。向前，包括上颌窦的后1/3，后组筛窦和鼻腔后1/3。CTV1可以不对称，可以视肿瘤情况偏向患侧。高危淋巴引流区定义为：N0时为双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅴa区；当颈部有淋巴转移时，至少应包括转移淋巴结所在淋巴结区，或转移淋巴结下缘下2cm的范围。在有颅底结构受侵时，CTV1应包括脑垂体，视神经，和视交叉。但需限制这些结构接受照射剂量在4555Gy之内（每日分割剂量2Gy）。⑷CTV2:定义为颈部预防照射区（高危淋巴结区之外的颈淋巴结区）。⑸PTV1：CTV1外扩3-5mm以抵消重复摆位误差。注意在靠近皮面的部位应作一些修饰，使距皮肤表面的距离至少有3-5mm，以避免计划靶区超出体表轮廓而使计划系统无法辩认靶区体积及执行剂量分布计算.在向后方向，CTV1外扩1－2mm，但与脑组织、脑干及脊髓至少有3mm间隙，便于做调强计划时保护这些重要器官。⑹PTV2：CTV2外扩3-5mm以抵消重复摆位误差。同样注意在靠近皮面的部位作一些修饰，保证与皮肤表面距离在3-5mm，避免计划靶区超出体表轮廓而使计划系统无法辩认靶区体积及执行剂量分布计算.⑺Parotids:双侧腮腺;Eyeballs:双侧眼球;Lens:双侧晶体;Opticnerves:双侧视神经;OpticChasm:视交叉;Spinalcord:脊髓;Brainstem:脑干(脊髓和脑干可酌情外扩3mm定义为相应的PRV);Mandible:下颌骨;Larynx:喉;Temporallobe:颞叶;T-Mjoint:颞颌关节;cochlear:耳涡;mid-ear:中耳;Unspecified:其它组织.5．布野从理论上讲，调强放射野的数目和方向都是可以经TPS进行优化选择的，但考虑到调强放疗的复杂和时间花费，以及调强放疗最终剂量分布不太依赖射野的数目和方向等特点，在实际操作中，世界各大知名肿瘤中心都选择预先规定射野的数目和方向，根据他们的经验，我院采用等角7野分布(equispaced7-beams),这样既减少了由于野数过多而带来的QA负荷同时也能满足理想调强剂量分布的要求，具体射野的分布如下。Field1:22Field2:73Field3:124Field4:176Field5:227Field6:279Field7:3306．处方剂量根据美国RadiationTherapyOncologyGroupH-0022Protocol(RTOGH-0022protocol)的研究经验和众多相关文献资料的报道，整个放疗过程采用单个调强计划各靶区同时分层处方给量或称为同期整合推量技术(SimultaneousIntegratedBoost,SIB).首程鼻咽癌SIB-IMRT处方剂量表靶区名称单次剂量(Gy)总剂量(Gy)分割次数等效生物剂量(BiologicEquivalentDose,BED)等效常规分割总剂量(NormalizedTotalDose,NTD)PET_GTV2.36783396.4Gy80.3GyPGTVnx2.12703384.8Gy70.7GyGTVnd+3mm2.06683382.0Gy68.3GyPTV11.82603370.9Gy59.1GyPTV21.70563365.5Gy54.6Gy注:剂量处方到各靶区95%体积（D95=100%）;BED=nd[1+d/(/)];NTD=BED/[1+2/(/)];/=10.7.最终计划目标（planningobjectives）处方剂量定义为95%的靶区所接受的最低吸收剂量，并且靶区接受>110%的处方剂量的体积应