哺乳期高血压用药

哺乳期高血压用药

哺乳期是女性一生的重要时期，是为人类发展做出重要贡献的时期，有慢性高血压妇女在安全妊娠与生育后，如何安全哺育一个健康的宝宝，深受初为父母的关心。尤其是随着二胎潮的到来，高龄产妇越来越多，妊娠期高血压也越来越多见，因为部分妊娠高血压患者产后仍合并高血压，有慢性高血压的患者产后都可能面临哺乳期用药的问题。美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics，AAP)推荐至少要哺乳到宝宝12个月大，世界卫生组织(WHO)推荐哺乳直到宝宝两岁。几乎母亲摄人的药物在母乳中均存在。进入乳汁的药物浓度与用药的剂量、母体血中浓度、药物的理化性质、药物的蛋白结合率、分子量、pH、脂溶性、离解度以及乳妇的肾功能有关。非离子化药物蛋白结合率低、脂溶性高的药物易分布到母乳中，但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的1%-2%。母乳的pH值比血浆低，弱碱性药物需离子化才容易存在，而酸性药物则易移行到母乳中。由于目前并没有临床试验验证药物在哺乳期女性中的安全性，医药生产厂商为了规避责任常在药品说明书中对于哺乳期用药信息含糊其辞，导致临床针对哺乳期用药要么忽略哺乳期的特殊性；要么过于谨慎，服药期间停止哺乳。具体见下表：表常用降压药物说明书中哺乳期用药信息通用名商品名哺乳期用药信息硝苯地平拜新同硝苯地平能进入母乳。因为尚无对婴儿可能产生何种影响的预告，所以哺乳期间必需服用硝苯地平时，首先要停止哺乳。氨氯地平络活喜尚不知道本品能否通过乳汁分泌，服药的哺乳期妇女应终止哺乳。非洛地平波依定非洛地平可分泌进入乳汁。如果母亲使用治疗剂量的非洛地平，仅极少量会通过乳汁转运至儿童。尚无足够的哺乳期妇女接受非洛地平治疗的经验来评估其对婴儿的危险。因此，哺乳期禁用非洛地平。拉西地平乐息平动物乳汁分泌试验表明，拉西地平（或其代谢物）易于从乳汁中分泌。拉西地平只有在对母亲的益处超过对胎儿或婴儿的不良作用后，才能用于孕期和哺乳期的妇女。美托洛尔倍他乐克对胎儿和新生儿科产生不利影响，不宜使用。普萘洛尔本品可少量从乳汁中分泌，故哺乳期妇女慎用。拉贝洛尔迪赛诺乳汁中的浓度为母体血液的22%~45%，乳母慎用。卡维地洛金络卡维地洛和或它的代谢产物可通过乳汁分泌，因此卡维地洛治疗期间不提倡母乳喂养。比索洛尔康忻本品是否经人乳排泄尚不清楚，因此，不建议哺乳期妇女应用比索洛尔进行治疗。缬沙坦代文尚不清楚缬沙坦是否在人乳中排泄，由于缬沙坦在哺乳大鼠的乳汁中有排泄。因此本品不宜用于哺乳期妇女。厄贝沙坦安博维本品禁用于哺乳期，厄贝沙坦是否分泌入人乳汁中尚不清楚。厄贝沙坦能分泌入鼠的乳汁中。氯沙坦钾科素亚尚不知道氯沙坦是否经人乳分泌，由于许多药物可经人乳分泌，而对哺乳婴儿产生不良作用，故应该从对母体重要性的考虑来决定是停止哺乳还是停用药物。坎地沙坦必洛斯在灌胃给予围产期以及哺乳期大白鼠本制剂后，每日10mg·kg-1以上给药组，可看到新生仔肾盂积水的发生增多。另外仅在大白鼠妊娠末期或哺乳期给予本制剂时，在每日300mg·kg-1给药组，新生仔肾盂积水增多。哺乳期妇女避免用药，必须服药时，应停止哺乳。奥美沙坦傲坦目前尚不清楚奥美沙坦是否可以经母乳分泌，但哺乳大鼠的乳汁中有少量分泌。因为对哺乳新生儿有潜在的不良影响，必须考虑药物对母亲的重要性以决定中止哺乳或者停药。替米沙坦美卡素由于本品是否经乳汁排出尚不得而知，故哺乳期间禁用本品。卡托普利开博通本品可排入乳汁，其浓度约为母体血药浓度的1%，故授乳妇女应用必需权衡利弊。福辛普利蒙诺因为福平普利拉在人乳中能检出，故授乳母亲不能使用。贝那普利洛丁新本药可分泌至母乳，但最大浓度仅为血浓度的0.3%，尽管对母乳喂养儿不可能产生不良影响，仍不主张哺乳期服用本药。依那普利依苏依那普利和依那普利拉在人乳中有少量分泌。哺乳母亲使用本品时应谨慎。雷米普利瑞泰如果在哺乳期间需要使用雷米普利片治疗，必须停止母乳喂养。赖诺普利捷赐瑞捷赐瑞是否经乳汁排泄尚未确定。因为很多药物均可分泌在乳汁中，故捷赐瑞用于哺乳期女性时应谨慎。培哚普利雅施达由于缺乏药物进入母乳的资料，母乳喂养的母亲禁止服用培哚普利。氢氯噻嗪双克哺乳期妇女不宜服用。吲达帕胺纳催离哺乳期不提倡哺乳时应用此药，因为药物可能进入乳汁。如仅仅严格按照上述说明书，高血压患者要哺乳的话，就必须停止哺乳，其实不然，美国德克萨斯理工大学药学院Hale博士将哺乳期药物分为5级：L1最安全：许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用。在对照研究中心没有证实对婴儿有危险，可能对婴儿的危害甚微；或者该药物不能被婴儿口服吸收。L2较安全：在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加。L3中等安全：没有在哺乳妇女进行对照研究．但是婴儿出现不良反应的危害性可能存在：或者对照研究仅显示有很轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿的利大于弊后方可应用。L4可能危险。L5:禁忌高血压患者哺乳期用药原则如下：总原则：兼顾母婴，安全第一

1、用药前应充分估计其对母婴双方的影响，可用可不用的药物最好不用。比如血压轻微升高的女性，虽然高血压对母亲身体损害是有的，如果没有靶器官损害或高血压升高并不严重，为了哺乳安全，可以在这半年到一年之内暂不服药，监测测血压即可。停止哺乳后在开始服用降压药，因为高血压的损害是慢性的，只要没有血压重度升高及靶器官损害，可暂停高血压药。

2、对成人可产生严重不良反应的药物，乳母最好不用;如必须使用，但该药对婴儿的安全性又未能证实时，应暂停哺乳或改为人工喂养。

3、允许婴儿单独使用的药物，乳母可使用。

4、使用单剂或短效药物，若该药对婴儿有害，可让婴儿暂用食乳制品。

5、应尽可能使乳儿从乳汁中摄取的药量减至最低。其措施是:

①避免乳汁内药物浓度高峰时哺乳：妈妈可在授乳后立即用药，并适当延长下次哺乳时间，有利于婴儿吸吮乳汁时避开血药浓度的高峰期，乳母也可根据药物说明书，在药物低浓度期使用吸奶器储存乳汁;

②尽可能使用半衰期短的药物;

③避免使用长效制剂，如确实需要应用，应检测婴儿的血药浓度;

④采用最佳给药途径及最佳剂量：用药途径以口服或局部用药最好，尽可能应用最小有效剂量，不要随意加大剂量。;

⑤婴儿出生一个月内，乳母应尽量避免使用药物。

6、需用慎用药物时，应在临床医师的指导下用药，并密切观察宝宝的反应。值得注意的是，企图通过挤空乳房来清除乳汁中的药物是徒劳的。根据现有的研究资料，2010年英国NICE临床指南制定小组及美国儿科学会推荐拉贝洛尔、普萘洛尔、硝苯地平及卡托普利等可以用于母乳喂养的产妇，但对于早产儿的母亲不推荐使用ACEI类抗高血压药物。氨氯地平及ARB由于安全数据缺乏不予推荐。具体情况如后所述：

1.钙离子拮抗剂：常用的二氢吡啶类钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平，它们在哺乳期的危险分级分别为L2、L3、L3，因此哺乳期高血压可以考虑选择硝苯地平(特指短效片)。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂不属于抗高血压药物的一线用药，但在高血压合并心律失常的患者可以优先考虑使用。主要有维拉帕米和地尔硫卓，它们哺乳期的危险分级分别为L2、L3。WHO及AAP均将维拉帕米列入适用于哺乳母亲的药物，维拉帕米可通过乳汁分泌，估计乳汁中分泌总量小于给药量的0.0l%～0.04%，故新生儿中无明显药理作用。地尔硫卓可被婴儿由母乳中少量摄取，WHO及AAP尚未断定其安全性。

2.β受体阻断剂：目前临床上常用的B受体阻滞剂主要有普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。它们的哺乳期药物分级分别为L2、、L2、L3、L3和L3。拉贝洛尔和普奈洛尔在母乳中的浓度较低，在哺乳期是可用的。普萘洛尔为非选择性B受体阻滞剂，蛋白结合率为87％，适用于哺乳期妇女，但是禁用于患有反应性气道病(如哮喘)的婴儿的母亲。拉贝洛尔为中度脂溶性的选择性B受体阻滞剂，是目前用于妊娠期高血压的常用药物之一。拉贝洛尔具有50％蛋白结合率，乳汁中分泌少，可以安全使用。美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，因为蛋白结合率仅为10％，乳汁中药物浓度高，但美国儿科学会认为服用美托洛尔可以哺乳。阿替洛尔不建议使用，因其在乳汁中的浓度较高，且在乳汁中有明显聚集作用，很可能会影响婴儿，不推荐使用。比索洛尔和卡维地洛均具有较高的脂溶性，乳汁分泌多，不推荐使用。3．利尿剂氢氯噻嗪和吲达帕胺是利尿降压药中最常用的。它们在哺乳期的药物分级为L2级。在哺乳期间每天服用50mg氢氯噻嗪是较安全的。但是需要注意利尿剂会通过减少母亲血容量致泌乳减少。服用氢氯噻嗪需要监测血钾及血糖。4.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)临床常见的ACEI主要有含有巯基的卡托普利和不含有巯基的前体药物(如福辛普利、培哚普利、贝那普利等)：这些药物的哺乳期分级均为L2。前体药物对血管紧张素转化酶的直接抑制作用较弱，口服后迅速转变为有活性的二酸代谢产物——普利拉类药物。虽然有少量普利拉类药物可从母乳泌出，但口服很难被吸收，且乳汁中药物浓度很低，因此可以被用于哺乳期患者降压用药。但是慎用于早产儿和新生儿。因为在乳汁中没有找到卡托普利或者它的代谢物，该药物使用等级为L2，可以使用。目前美国儿科学会推荐的AECI类药物有卡托普利、贝那普利、喹那普利和依那普利，但不建议在产后几周内使用，而其他药物如雷米普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利目前没有人类相关资料。5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)此类药物脂溶性较好，可渗透到中枢神经系统系统．且此类药物可进入啮齿类动物乳汁中，故在哺乳药物分级中为L3、L4，应用时需要慎重，建议使用其他药物。6.其他降压药临床上常见的α受体阻滞剂：有哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。这三个药物哺乳期分级均为L4，可在乳汁富集，禁用于哺乳期妇女。甲基多巴：在乳汁中浓度低，至今未发现对新生儿具有任何不良反应的报道。新生儿通过母乳接触甲基多巴的可能性比较小，因此通常被认为是安全的；有证据显示甲基多巴与产后抑郁没有直接关联，但不