放射性粒子微创内照射技术的应用(来源：中国医学论坛报)

放射性粒子微创内照射技术的应用(来源：中国医学论坛报)

应用放射性粒子治疗肿瘤的历史已百余年。1901年，法国学者居里（Curie）首先提出近距离治疗的概念；1914年，该国学者帕斯托（Pasteau）和德格雷（Degrais）首次使用镭管经尿道插植治疗前列腺癌，开启了前列腺癌放射性粒子治疗的先河；上世纪80年代，影像学引导技术、计算机三维治疗计划系统和模板定位技术的出现，使放射性粒子治疗焕发了青春，在颅内肿瘤、头颈部肿瘤、肺癌、胰腺癌、前列腺癌和盆腔复发肿瘤的治疗中显示了很好的前景；2001年，我国自主研制成功具有独立知识产权的碘125（125I）粒子，由我院完成了全国首项经直肠超声引导计算机辅助放射性粒子治疗前列腺癌的操作，开启了我国放射性粒子治疗的先河。　　放射性粒子治疗的技术特点及优势　　放射性核素目前临床常用的粒子为125I，其最大优势是无需特殊防护。钯103（103Pd）粒子的治疗优势与125I粒子相似，临床应用时易于防护，剂量局限。　　计算机治疗计划系统与质量评估系统由于放射性核素释放的射线在较短距离内迅速衰减，故粒子源在肿瘤靶体积内的空间分布很关键。计算机治疗计划系统的引入，保证了粒子在肿瘤靶体积内的三维空间分布，确保肿瘤靶区接受所需剂量照射，避免出现剂量学热点和冷点，大大提高了粒子治疗的精度。　　为评估粒子置入治疗质量，多数研究机构根据X线片来计算粒子置入后的剂量，但由于X线片只能显示二维空间关系，精度大打折扣。近年来，利用CT进行粒子置入后剂量评估已逐步取代X线片。　　图像引导技术目前，粒子治疗多在超声、CT指导下进行，手术时间一般为30分钟至2小时。　　经皮穿刺CT和磁共振成像（MRI）引导技术主要应用于头部、胸部、盆腔和锥体肿瘤治疗。超声引导技术主要应用于胰腺癌术中治疗，肾上腺转移癌、肝转移癌、前列腺癌和全身浅表淋巴结转移癌的治疗。　　CT引导技术具有定位精确度高、适时监控、三维空间成像的优势，缺点是费时。相对而言，超声引导技术便捷、快速，缺点是精度稍差和只能二维成像。　　优势与外照射相比，放射性粒子治疗可很好地实现局部剂量高度适形和调强，通过影像学技术引导，很好地克服了因器官运动而造成的误差，治疗精度高，真正实现了使肿瘤靶区剂量更高、周围正常组织损伤更小的放射治疗理念。　　放射性粒子治疗后的剂量学验证可很好地提供肿瘤靶区实际照射剂量。通过术后评估，若肿瘤靶区剂量分布达到计划要求，则可预测到患者预后较好，若剂量分布不理想，可行再次粒子置入或行外照射补充剂量。目前，放射性粒子治疗是放疗领域唯一能进行剂量学验证的照射技术。　　临床应用　　头颈部肿瘤头颈部肿瘤以手术治疗为主，不能手术者可行外照射。　　放射性粒子术中置入是对手术很好的补充。国外多项研究显示，术中行粒子置入可明显降低局部复发率、延长患者生存期，且美容效果好。北京大学口腔医院张建国教授对腮腺癌患者行术后放射性粒子治疗，随访5年无1例复发、无神经损伤，疗效远优于手术+外照射。术中残留肿瘤粒子治疗或粒子置入预防复发，将是头颈部肿瘤临床治疗的发展方向之一。　　复发头颈部癌治疗难度大，再手术和再次外照射的机会降低。本院将超声或CT引导下放射性粒子治疗应用于头颈部复发癌，获得了很好的疗效。　　肺癌早期非小细胞肺癌（NSCLC）主要以手术治疗，不能手术或拒绝手术者可选择放疗和（或）射频消融。国外学者报告，将放射性粒子治疗用于早期患者术后辅助治疗，可降低局部复发率，改善生存且无明显副作用。我国学者在ⅢA期NSCLC中的尝试取得了阶段性成果，建立了CT引导下粒子治疗的技术流程，确定了放射性粒子置入治疗的活度和剂量安全范围，目前须进一步积累病例，开展多中心合作以明确粒子治疗的实际疗效和副反应。　　胰腺癌早期胰腺癌治疗主要是手术，局部晚期的治疗选择为同步放化疗。　　国外报告过放射性粒子治疗对比手术切除的随机分组研究，两组患者预后相似，但粒子治疗组围手术期并发症明显减少。我国学者大胆尝试，创立了经皮穿刺和术中超声两种引导技术，初步结果显示出超越目前治疗手段的疗效。应进一步明确上述引导技术的适应证及临床疗效，有条件时应开展相关随机研究。　　复发直肠癌国外报告了手术联合术中125I粒子治疗复发大肠癌的研究，结果显示，1、2、4年局部控制率分别为38%、17%和17%，患者中位生存11个月。另一学者报告，术中放射性粒子置入治疗后，患者1、2和4年总生存率为70%、35%和21%，中位生存18个月。我院报告了多程放疗后置入125I粒子治疗复发直肠癌的研究，采用经皮穿刺微创手术治疗，患者中位生存10个月，无严重并发症发生。　　脊柱原发肿瘤和转移癌脊柱肿瘤以手术治疗为主，也可联合放疗或化疗。术中行粒子置入或经皮穿刺粒子置入可很好提升外照射局部剂量，治疗锥体或锥旁复发、转移性肿瘤时安全有效。对于靠近脊髓或大血管的肿瘤，应严格控制粒子治疗的活度和距离。　　前列腺癌早期前列腺癌的标准治疗包括手术、外照射和放射性粒子治疗。相比较而言，外科手术创伤较大、并发症（尤其是阳痿）发生率高；外照射治疗时间较长，一般约需7周，并发症发生率随剂量增加而增加；放射性粒子治疗较微创、治疗时间短、操作简单、可在门诊进行，老年患者亦能很好耐受，并发症发生率低。　　美国2009年的统计数据显示，放射性粒子治疗前列腺癌或联合外照射治疗早中期前列腺癌的比例已占2/3。我院用该手段完成400余例前列腺癌治疗，患者平均年龄在70岁以上，无严重并发症发生。　　其他肿瘤南京东南大学郭金和教授在治疗食管癌术后或外照射后复发方面作了大量工作：根据计划将放射性粒子挂靠在记忆金属支架上，通过支架的物理支撑作用疏通肿瘤引起的阻塞，同时，放射性粒子释放射线杀伤肿瘤，这提高了局部控制率、改善了患者生存期和生活质量。广州中山肿瘤医院张福君教授在肝癌、肝转移癌等方面进行了尝试，其中关于CT引导下穿刺技术的研究被国外杂志于封面发表引用。　　在临床实践中，放射性粒子治疗在微创、图像引导高精度等方面的优势得到了淋漓尽致的展示，其在局部达到的高剂量是其他外照射技术无可比拟的，同时，通过图像引导技术，很好地解决了粒子在肿瘤靶区内的空间分布问题，克服了器官运动导致的误差，临床疗效令人瞩目。该治疗手段彰显了多学科合作的特点，以前列腺癌治疗为例，须由外科医师、放疗医师、物理师、超声诊断医师和护士等组成的团队分工合作、各负其责，才能高速、高质量地完成手术治疗。目前，我国卫生部行政管理部门已将放射性粒子治疗明确列为三类医疗技术，规定医疗单位在开展粒子治疗前，须获得行业管理方面的准入和进行人员岗前培训。　　目前，中国学者在引进、消化、吸收的基础上，完成了我国独立知识产权的放射性粒子、治疗计划系统及辅助设备的开发和研制，彰显了中国学者自主创新的能力。如何将这一技术尽快规范地推广，造福广大肿瘤患者，这是我们下一步努力发展的方向。　　(北京大学第三医院肿瘤中心王俊杰)